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Operei de fístula e ela não cicatrizou: o que será que aconteceu?

Já ouvi de alguns pacientes: operei de fístula e ela não cicatrizou, o que será que aconteceu? Esse é o pesadelo para o paciente e o médico, depois de tanto esforço, de tantos exames e de ter operado, o problema voltou, a fístula está drenando novamente.


Ao contrário de doenças com apendicite, pedra na vesícula ou dente siso, a fístula não é uma estrutura que possa ser removida e, então, considerado problema resolvido. Ela é uma doença inflamatória que liga o canal anal e a pele da região perto do ânus como se fosse um canudo.


É por isso que a contaminação que ocorre lá dentro sai em forma de pus ou secreção fecaloide pela pele e suja a roupa íntima.


Características da fístula operada

Antigamente, os cirurgiões eram muito menos preocupados com as estruturas musculares que compõem o esfíncter e, por isso, era mais frequente o destelhamento (abertura) dos trajetos, deixando uma grande ferida para cicatrizar lentamente.


Essa conduta levava, por um lado, a uma maior taxa de cicatrização completa (acima dos 90%), mas, por outro, fazia com que as taxas de incontinência fossem significativamente altas.


Hoje, a consciência sobre a preservação das estruturas anatômicas do assoalho pélvico nos trouxeram resultados funcionais muito melhores, mas às custas de taxas inferiores de cicatrização, em torno dos 80% a 90%.


Entendi, mas eu já operei de fístula…

Certo, então vamos aos pontos-chave sobre a fístula:

  1. Uma ferida que o organismo não consegue cicatrizar

  2. Localizada num lugar que não pode ficar em repouso

  3. Com contaminação constante

Ou seja, era de se esperar que a solução não fosse fácil, mas o nosso objetivo será sempre a maior taxa de sucesso possível.


Principais causas de falha na cirurgia de fístula

Basicamente, as causas de falha na cirurgia de fístula são relacionadas a três fatores que podem estar ou não associados, sendo eles relacionados ao paciente, ao cirurgião e à doença.


Fatores relacionados ao paciente

Entre os fatores relacionados ao paciente, podemos listar:

  • Estado nutricional: pessoas mal nutridas têm maior risco de cicatrizar mal após a cirurgia.

  • Doenças sistêmicas mal controladas: doenças que comprometem o estado de imunidade como diabetes, HIV, doenças hematológicas, câncer, comprometem a capacidade de cicatrização do organismo.

  • Tabagismo e outros vícios: principalmente vício em tabaco e álcool pioram e muito a cicatrização de feridas e o acompanhamento pós-operatório.

  • Doença de Crohn: esses pacientes têm um risco intrínseco de desenvolver doenças perianais, principalmente fístulas e estas respondem mal à cirurgia e muitas vezes só cicatrizam quando há tratamento clínico e cirúrgico combinado. O maior desafio é definir se a fístula é causada por uma doença inflamatória intestinal ou não, pois não existem exames específicos de certeza diagnóstica.

A condição de saúde do paciente pode interferir no resultado da cirurgia de fístula
A condição de saúde do paciente pode interferir no resultado da cirurgia de fístula

Fatores relacionados ao cirurgião

O coloproctologista que opera fístulas, principalmente as mais complexas, deve ter sido treinado para isso, visto que muitas vezes a técnica a ser empregada só pode ser decidida durante a própria operação.


Então, conhecer as abordagens mais modernas e com melhor resultado para cada caso é fundamental. Não existe técnica que resolva todos os casos, pelo menos não até hoje.


Fatores relacionados à fístula perianal

As fístulas perianais podem influenciar elas mesmas no resultado do seu tratamento e é por isso que solicitamos exames como a ressonância e ultrassom para nos auxiliar. Cada caso é único, mas pesquisadores concluíram que quando as fístulas se apresentam com as características abaixo, o risco de não cicatrizar é maior.

  • Incapacidade de identificar a causa da contaminação dentro do canal anal;

  • Fístulas complexas com apresentação alta dentro do canal anal;

  • Fístulas com extensão em ferradura (cujo trajeto é curvo e dá a volta no ânus);

  • Cirurgias em pacientes que já foram operados anteriormente no mesmo ponto;

  • Trajetos fistulosos múltiplos.

Além dos pontos acima, menciono ainda a colocação prévia de seton cortante, algo que sou totalmente contra. Para esclarecer, seton é um cadarço posicionado na fístula para cortar lentamente o trajeto. Como ele pode cortar os músculos do esfíncter, não concordamos com sua utilização.


Conclusão

Quem trabalha com fístula complexa tem que saber lidar com a frustração e o paciente deve ser bem orientado sempre sobre tudo que está acontecendo. Saber o que impacta na cicatrização deve ser discutido e as causas abordáveis devem ser corrigidas.


Desde sempre, o foco do nosso blog foi o autoconhecimento e, quando o paciente participa das decisões e nos alimenta com informações, todos saem ganhando.

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